Medicare et Medicaid sont deux programmes gouvernementaux qui fournissent des services médicaux et autres services de santé à des individus spécifiques aux États-Unis. Medicaid est un programme de protection sociale ou de protection sociale, tandis que Medicare est un programme d’assurance sociale.

Le président Lyndon B. Johnson a créé Medicare et Medicaid lorsqu’il a signé des amendements à la loi sur la sécurité sociale le 30 juillet 1965.

Les deux programmes qui aident les gens à payer leurs soins de santé sont différents . Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), une division du département américain de la Santé et des Services humains (HHS), supervisent les deux.

Les données sur Medicaid montrent qu’il dessert environ 64,5 millions de personnes, en novembre 2019.

Medicare a financé les frais de santé de plus de 58 millions de personnes inscrites, selon les derniers chiffres.

Medicaid, Medicare, le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) ), et les autres subventions de l’assurance maladie représentaient 26% du budget fédéral 2017, selon le Center on Budget and Policy Priorities.

La CMS rapporte qu’environ 90 % de la population américaine avait une assurance médicale en 2018.

Selon le recensement américain de 2017, 67,2% des gens ont une assurance privée, tandis que 37,7% ont une assurance gouvernementale couverture.

Medicaid est un moyen testé programme de services de santé et de soins médicaux pour les ménages à faible revenu disposant de peu de ressources. Les individus doivent répondre à certains critères pour se qualifier. Ces critères varient d’un État à l’autre.

Les autorités fédérales supervisent principalement Medicaid, mais chaque État est responsable de:

  • établissant les normes d’éligibilité
  • décider du type de service, du montant, de la durée et de la portée
  • fixant le taux de paiement pour les services
  • administrant le programme

Services sous Medicaid

Chaque État prend les décisions finales concernant ce que prévoient ses plans Medicaid. Cependant, ils doivent satisfaire à certaines exigences fédérales pour recevoir des fonds de contrepartie fédéraux.

Tous les assureurs ne doivent pas accepter Medicaid. Les utilisateurs doivent vérifier leur couverture avant de recevoir des soins de santé.

Les personnes qui n’ont pas d’assurance maladie privée peuvent demander de l’aide dans un centre de santé fédéral (FQHC). Ces centres offrent une couverture sur une échelle mobile, en fonction du revenu de la personne.

Les dispositions de la FQHC comprennent:

  • soins prénatals
  • vaccins pour enfants
  • services médicaux
  • services infirmiers pour les personnes de 21 ans et plus
  • services et fournitures de planification familiale
  • services de cliniques de santé en milieu rural
  • soins de santé à domicile pour les personnes éligibles aux services infirmiers qualifiés
  • services de laboratoire et de radiologie
  • Services d’infirmières praticiennes pédiatriques et familiales
  • services infirmiers-sages-femmes
  • Services FQHC et services ambulatoires
  • Dépistage précoce et périodique, diagnostic et traitement (EPSDT) pour les moins de 21s

Les États peuvent également choisir de fournir des services supplémentaires tout en recevant des fonds de contrepartie fédéraux.

Les plus communs des 34 services optionnels approuvés de Medicaid sont:

  • services de diagnostic
  • Médicaments prescrits et appareils prothétiques
  • services d’optométriste et lunettes
  • services infirmiers pour enfants et adultes de moins de 21 ans
  • Services de transport
  • services de réadaptation et de physiothérapie
  • soins dentaires

Chaque État définit ses propres directives d’éligibilité Medicaid. Le programme vise à soutenir les personnes dans les ménages à faible revenu. Cependant, d’autres conditions d’éligibilité concernent:

  • les atouts
  • âge
  • état de grossesse
  • état d’incapacité
  • citoyenneté

Pour qu’un État reçoive un financement fédéral de contrepartie, il doit fournir des services Medicaid à des personnes dans certaines catégories de besoins. couverture pour certaines personnes qui reçoivent des paiements de maintien du revenu bénéficiant d’une aide fédérale et des groupes similaires qui ne reçoivent pas de paiements en espèces.

Le gouvernement fédéral considère également que certains autres groupes sont « catégoriquement dans le besoin.  » Les membres de ces groupes doivent également être éligibles à Medicaid.

Ils comprennent:

  • Enfants de moins de 18 ans dont le revenu du ménage est égal ou inférieur à 138% de la pauvreté fédérale niveau (FPL).
  • Femmes enceintes de un revenu du ménage inférieur à 138% du FPL.
  • Les personnes qui reçoivent un revenu de sécurité supplémentaire (SSI).
  • Parents qui gagnent un revenu qui ne correspond pas à l’admissibilité de l’État à une aide en espèces.

Les États peuvent également choisir de fournir une couverture Medicaid à d’autres groupes moins bien définis qui partagent quelques caractéristiques de ce qui précède.

Ces groupes peuvent inclure:

  • Femmes enceintes, enfants et parents gagnant un revenu supérieur aux limites de couverture obligatoires.
  • Certains adultes et adultes plus âgés à faible revenu et limités
  • Les gens qui vivent dans une institution et ont un faible revenu.
  • Certains adultes qui sont personnes âgées, ont une perte de vision ou une autre déficience, et un revenu inférieur au FPL.
  • Personnes sans enfants qui ont un handicap et se trouvent à proximité du FPL.
  • Personnes «nécessiteuses sur le plan médical» dont les ressources dépassent le niveau d’éligibilité fixé par leur État

Medicaid ne fournit pas d’assistance médicale aux toutes les personnes à faible revenu et à faibles ressources.

La Loi sur les soins abordables de 2012 a donné aux États la possibilité d’étendre leur couverture Medicaid. Dans les États qui n’ont pas étendu leurs programmes, plusieurs groupes à risque ne sont pas éligibles à Medicaid.

Il s’agit notamment de:

  • Adultes de plus de 21 ans qui ne le font pas avoir des enfants et être enceinte ou ayant un handicap.
  • Parents qui travaillent et dont le revenu est inférieur à 44% du FPL
  • Immigrants légaux au cours de leurs 5 premières années de vie aux États-Unis

Qui paie Medicaid?

Medicaid ne paie pas d’argent aux particuliers, mais envoie les paiements directement aux prestataires de soins de santé.

Les États effectuent ces paiements conformément à un accord de rémunération par le biais d’accords de prépaiement, tels que les organisations de maintien de la santé (HMO). Le gouvernement fédéral rembourse ensuite à chaque État une part en pourcentage de leurs dépenses Medicaid.

Ce pourcentage d’assistance médicale fédérale (FMAP) change chaque année et dépend de l’État niveau de revenu moyen par habitant.

Le taux de remboursement commence à 50% et atteint 77% en 2020. Les États plus riches reçoivent une part plus faible que les États disposant de moins d’argent.

Dans les États qui ont choisi d’étendre leur couverture en vertu de la Loi sur les soins abordables, plus d’adultes et de familles à faible revenu sont éligibles avec la nouvelle disposition permettant l’inscription jusqu’à à 138% du FPL. En contrepartie, le gouvernement fédéral couvre tous les coûts d’expansion pour les 3 premières années et plus de 90% des coûts à l’avenir.

Medicare est un programme fédéral d’assurance maladie qui finance les soins hospitaliers et médicaux pour les personnes âgées aux États-Unis. Certaines personnes handicapées bénéficient également de Medicare .

Le programme se compose de:

  • Partie A et partie B pour l’assurance hospitalisation et médicale
  • Partie C et partie D qui offrent flexibilité et prescription médicaments

Medicare Part A

Medicare Part A, ou Hospital Insurance (HI), aide à payer pour les séjours à l’hôpital et autres services.

À l’hôpital, cela comprend:

  • repas
  • Provisions
  • essai
  • une chambre semi-privée

Il paie également pour les soins à domicile, tels que:

  • thérapie physique
  • ergothérapie
  • orthophonie

Cependant, ces les thérapies doivent être à temps partiel et un médecin doit les considérer médicalement nécessaires.

Pa rt A couvre également:

  • soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié
  • marchettes, fauteuils roulants et autres équipements médicaux pour les personnes âgées et les personnes handicapées

Les charges sociales couvrent les coûts de la partie A, il n’est donc généralement pas obligatoire de payer une prime mensuelle. Toute personne qui n’a pas payé de taxes Medicare pendant au moins 40 trimestres devra payer la prime.

En 2020, les personnes qui ont payé la taxe pendant moins de 30 trimestres devront payer une prime de 458 $. Une prime de 252 $ s’appliquera à ceux qui ont payé 30 à 39 trimestres.

Medicare Part B

Medicare Part B, ou Assurance médicale complémentaire (SMI), aide à payer des services spécifiques.

Ces services comprendre:

  • Visites médicales nécessaires
  • visites à l’hôpital
  • frais de soins à domicile
  • services pour personnes âgées et personnes handicapées
  • services de soins préventifs

Par exemple, la partie B couvre:

  • équipements médicaux durables, tels que cannes, marchettes, scooters et fauteuils roulants
  • Médecin et services infirmiers
  • vaccinations
  • transfusions sanguines
  • certains transports en ambulance
  • Médicaments immunosuppresseurs après transplantation d’organes
  • chimiothérapie
  • certains traitements hormonaux
  • Prothèses
  • lunettes

Pour la partie B, les gens doivent:

  • payez une prime mensuelle, qui était de 144,60 $ par mois, en 2020
  • rencontrer une franchise annuelle de 198 $ par an avant les fonds Medicare tout traitement

Les primes peuvent être plus élevées, selon le revenu de la personne et les prestations de sécurité sociale actuelles.

Après avoir rencontré la franchise, la plupart des personnes bénéficiant d’un plan Medicare devront payer 20% des coûts approuvés par Medicare pour de nombreux services médicaux, des traitements ambulatoires et équipement médical durable.

L’inscription à la partie B est volontaire.

Medicare Part C

Medicare Part C, également connu sous le nom de Medicare Advantage Plans ou Medicare + Choice, permet aux utilisateurs de concevoir un plan personnalisé qui convient à leurs besoins médicaux.

Les plans de la partie C fournissent tout dans les parties A et B, mais peuvent également offrir des services supplémentaires, tels que des soins dentaires, de la vue ou de l’audition

Ces plans font appel à des compagnies d’assurance privées pour fournir une partie de la couverture. Cependant, les détails de chaque plan dépendront du programme et de l’admissibilité de la personne.

Certains plans Avantage s’associent avec des HMO ou des organisations de fournisseurs privilégiées ( PPO) pour fournir des soins de santé préventifs ou des services spécialisés. D’autres plans ciblent les personnes ayant des besoins spécifiques, comme les personnes atteintes de diabète.

Medicare Part D

Ce régime d’assurance-médicaments a été ajouté ultérieurement en 2006. Plusieurs compagnies d’assurance privées administrent la partie D.

Ces les entreprises proposent des plans dont le coût varie et couvrent différentes listes de médicaments.

Pour participer à la partie D, une personne doit payer des frais supplémentaires appelés revenus de la partie D -Montant d’ajustement mensuel lié. Les frais dépendent du revenu de la personne.

De nombreux chèques de sécurité sociale déduisent la prime. D’autres, à la place, recevront une facture directement de Medicare.

Services que Medicare ne fournit pas

Si Medicare ne couvre pas les frais ou les services médicaux, une personne peut souhaiter souscrire un plan Medigap pour une couverture supplémentaire.

Les entreprises privées proposent également des plans Medigap. Selon le plan individuel, Medigap peut couvrir:

  • copaiements
  • coinsurances
  • franchises
  • soins en dehors des États-Unis

Si une personne a une police Medigap, Medicare paiera d’abord sa portion éligible. Par la suite, Medigap paiera le reste.

Pour avoir une police Medigap, une personne doit avoir à la fois Medicare Parts A et B et payer une prime mensuelle.

Les polices Medigap ne couvrent pas les médicaments sur ordonnance couverts par un plan de la partie D.

Une personne doit être l’une des personnes suivantes pour être éligible à Medicare:

  • plus de 65 ans
  • âgé de moins de 65 ans et vivant avec un handicap
  • tout âge atteint d’insuffisance rénale terminale ou d’insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse soeur ou greffe

Ils doivent également être:

  • un citoyen américain ou un résident légal permanent pendant 5 ans sans interruption
  • éligible aux prestations de sécurité sociale avec au moins 10 ans de cotisation

Double éligibilité

Certaines personnes sont éligibles à la fois pour Medicaid et Medicare.

Actuellement, 12 millions de personnes bénéficient des deux types de couverture, dont 7,2 millions de personnes âgées à faible revenu et 4,8 millions de personnes handicapées. Cela représente plus de 15% des personnes inscrites à Medicaid.

Les dispositions varient en fonction de l’État américain où une personne vit.

La majeure partie du financement de Medicare provient de:

  • charges sociales en vertu de la Federal Insurance Contributions Act (FICA)
  • la Loi sur les contributions pour le travail indépendant (SECA)

Généralement, l’employé paie la moitié de cette taxe, et l’employeur paie l’autre moitié. Cet argent va dans un fonds en fiducie que le gouvernement utilise pour rembourser les médecins, les hôpitaux et les compagnies d’assurance privées.

Le financement supplémentaire pour les services d’assurance-maladie provient des primes, des franchises , coassurance et copaiements.